Hoe PAika inzet op Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet en een ondersteunende infrastructuur om escalatie te voorkomen.

Door Daisy Nauwelaers

Leestijd: 18 minuten

Op 20 maart publiceerde het Departement Zorg het nieuw intersectoraal richtlijnenkader rond preventie en toepassing van afzondering en fixatie. De artikels op deze website zijn gemaakt op basis van de eerdere richtlijnen, maar blijven relevant!

Op een afdeling waar acute zorg, spanning en emotie soms samenkomen, gaat het team van PAika bewust om met conflicten. Diensthoofd Prof. Dr. Edward Campforts en hoofdverpleegkundige Karolien ten Haaf vertellen hoe ze dit doen. Niet door strenger te begrenzen, maar door nabijheid en rust centraal te zetten. Geïnspireerd door het gedachtegoed van Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet, groeide een manier van werken die inzet op preventie van escalatie en houvast biedt in situaties van stijgende spanning. Indrukwekkende infrastructurele keuzes ondersteunen de dagelijkse werking die het gedachtegoed in praktijk brengt.

PAika (Psychiatrische Afdeling voor infants, kinderen en adolescenten) is een afdeling van het UZ Brussel die kinderen en jongeren met psychiatrische problemen begeleidt, zowel ambulant als residentieel. Ambulant kunnen kinderen en jongeren tot 18 jaar er een multidisciplinair zorgtraject volgen. In de residentiële zorg met hospitalisatie zijn er 3 leefgroepen onderverdeeld in de dagkliniek (0-6 jaar) en de opname-eenheden Kids (6-12 jaar) en Teens (12-18 jaar).[DN1]  In totaal zijn er 20 plaatsen. Een opname duurt 6 tot 8 weken, maar kan in samenspraak verlengd worden. Het opleidingscentrum PAika Palto, biedt praktijkgerichte trainingen aan over 
Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet.

Hoe Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet richting geven

In de dagelijkse omgang met kinderen en jongeren vormen Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet twee belangrijke kaders in de werking van PAika, elk met een eigen rol.

Verbindend Gezag is de vertaalslag van ‘Nieuwe Autoriteit’ en vormt de basis van de dagelijkse interacties in PAika. Professor Haim Omer legde vanuit de universiteit van Tel Aviv de basis van het kader van Nieuwe Autoriteit. Het gaat over hoe begeleiders op een verbindende manier, vanuit nabijheid en relatie, gezag en verantwoordelijkheid opnemen.

Wanneer het in dialoog niet meer lukt en spanning blijft oplopen, biedt Geweldloos Verzet een kader om duidelijke grenzen te stellen zonder in de escalatie mee te gaan.

“Het is geen veiligheidsinterventie, maar een pedagogische interventie”

– Prof. Dr. Edward Campforts

De principes van Geweldloos Verzet zijn onder meer geïnspireerd door het werk van Martin Luther King en Mahatma Gandhi. Deze principes vertalen zich in concrete interventies die begeleiders helpen om zich te verzetten tegen onveilig gedrag. Deze interventies bieden steun om als begeleider zelf niet escalerend te reageren op een situatie of gedrag dat je uitdaagt.

Van ‘oude’ autoriteit naar Verbindend Gezag

Edward en Karolien vertellen hoe de afdeling al jaren geleden bewust de keuze maakte om de ‘klassieke aanpak’ van begrenzing los te laten. Corrigeren vanuit de macht die je hebt als begeleider kan op korte termijn effect hebben, maar de machtsstrijd blijft vaak bestaan.

“Het verlangen naar autoriteit doet mensen soms teruggrijpen naar ‘oude autoriteit’, waarbij controle wordt afgedwongen via angst of dwang. Dat geeft op korte termijn houvast, maar brengt ook negatieve gevolgen met zich mee.” – Prof. Dr. Edward Campforts

De kaders van Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet brengen net taal en richting: taal om te reageren, om in verbinding te blijven, maar ook om niet zomaar alles te laten gebeuren. Verbindend Gezag draait niet om macht, maar om rust, samenwerking en relationele aanwezigheid, en brengt tegelijk standvastigheid en duidelijkheid.

Voor Edward, diensthoofd van de afdeling, is deze manier van werken geen toevallige keuze. Zijn betrokkenheid bij PAika vertrekt vanuit een sterke persoonlijke drive om zorg te organiseren met zo weinig mogelijk dwang. Vanuit de overtuiging dat dwang altijd ingrijpend blijft, zoekt hij samen met het team naar manieren om anders om te gaan met spanning en onveilig gedrag. Daarbij vertrekt hij vanuit een eenvoudige, maar fundamentele gedachte: mensen die lijden, willen in de eerste plaats geholpen worden. Wanneer er voldoende aansluiting gevonden wordt bij dat lijden, ontstaat er ruimte voor verandering, zonder dat dwang de bovenhand moet nemen.

“Elke keer dwang nodig is, is dat een motor om hulpverlening te verbeteren”

 – Prof. Dr. Edward Campforts

Ook Karolien, hoofdverpleegkundige van de afdeling, wijst erop dat deze visie al van bij de opstart van PAika mee vorm kreeg. Toen de afdeling in 2009 werd geopend, was het toenmalige diensthoofd Annik Lampo al vertrouwd met het gedachtegoed van Geweldloos Verzet en werd bewust gekozen om deze methodiek een plaats te geven in de werking. Al was het team bij de start van de afdeling zelf nog zoekende. Ze merkten namelijk dat ze in moeilijke situaties vaak meegezogen werden in escalatie. Jongeren gingen in verzet en begeleiders voelden zich genoodzaakt om over te nemen. Dat riep de vraag op hoe grenzen op een andere manier gesteld konden worden, zonder in die dynamiek terecht te komen.

“We herhalen als mantra’s vaak: ‘Ik kan de ander niet controleren, ik kan alleen maar mezelf controleren’ en ‘Smeed het ijzer als het koud is’”

– Karolien ten Haaf

In het voorjaar van 2010 maakte het volledige team kennis met de principes van Geweldloos Verzet en de praktische toepassing ervan, onder meer via een seminarie in samenwerking met Pleegzorg, waar men op dat moment al met deze aanpak werkte. Dit seminarie betekende voor het team een kantelmoment. De principes van Geweldloos Verzet boden een ander perspectief en gaven handvatten om met spanning om te gaan zonder escalatie. De gezamenlijke start legde de basis voor een gedeelde visie die zich sindsdien verder heeft ontwikkeld en verdiept in de dagelijkse praktijk. Vanuit de ervaring met het seminarie, werd bewust gekozen om het volledige team van leefgroep begeleiders, therapeuten, onderwijsbegeleiders, maatschappelijk werkers en artsen mee op te leiden en deze manier van werken verder te verankeren.

Infrastructuur die de visie ondersteunt

De infrastructuur van de afdeling werd grondig en doelgericht herbekeken: de omgeving moest mee dragen wat het team wilde bereiken. De aandacht voor infrastructuur bouwt voort op de visie van de afdeling. Vanuit het gedachtegoed van Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet werd bewust ingezet op de-escalatie en het vermijden van vrijheidsbeperkende maatregelen. Die keuze begon zich ook in de praktijk te vertalen: het aantal dwanginterventies nam merkbaar af.

Tegelijk bracht een inspectieronde van Zorginspectie bijkomende noden aan het licht op vlak van infrastructuur. Om hierop in te spelen, werkte het team een projectaanvraag uit binnen het kader van de VIPA-subsidies, die gericht zijn op preventieve infrastructurele ingrepen om vrijheidsbeperking te voorkomen en vermijden.

Met de toegekende middelen, aangevuld met eigen investeringen vanuit het ziekenhuis, werden gerichte aanpassingen mogelijk gemaakt aan de bestaande setting. Zo kregen onder meer de afzonderingskamers en de tuin een nieuwe invulling, en werd ook de leefomgeving van de jongste kinderen herbekeken.

Deze ingrepen waren geen vertrekpunt, maar een versterking van een reeds gedragen visie. De denkoefening over de architectuur van de afdeling en de financiële ondersteuning leidde tot verschillende infrastructurele aanpassingen:

• De boskamer: een ruimte met zachte elementen om op te zitten of liggen, natuurlijke kleuren en sensorische prikkels die afgestemd kunnen worden op wat op dat moment nodig is. Daarnaast is er ook een groot scherm, waarop spelletjes gespeeld kunnen worden of tv gekeken kan worden, aangestuurd via een externe bediening. De boskamer kan, in uitzonderlijke situaties en wanneer andere alternatieven geen veilige oplossing bieden, gebruikt worden om een afzondering uit te voeren.

“Als we gebruik maken van de boskamer blijft er een begeleider nabij en in gesprek. Als er escalaties zijn, komen we er sneller uit, omdat we prikkels op maat kunnen aanbieden. En als de kinderen net nood hebben aan even alleen zijn, zitten we bij de deur om ruimte te geven, maar ook te laten voelen dat ze er niet alleen voor staan.”

– Karolien ten Haaf

• De snoezelkamer en bubbelkamer: twee kamers met zachte prikkels zoals een bubbelkoker, een hangende zitzak die een cocon vormt en licht dat de kinderen zelf kunnen aanpassen. Deze ruimtes bieden een beschutte omgeving waar kinderen en jongeren tot rust kunnen komen. Deze kamers gaan nooit op slot. Zowel op de kinder- als de jongerenafdeling is er een dergelijke kamer, afgestemd op de leeftijd en noden. In beide kamers wordt gewerkt met een balk die met licht en kleuren een tijdsindicatie geeft.

“Minder prikkels wil niet hetzelfde zeggen als meer rust. Er is net nood aan aangepaste prikkels, om weg te kunnen gaan van de triggerende prikkels”

– Prof. Dr. Edward Campforts

• De tuin biedt ruimte voor autonomie en beweging, met verschillende zones die inspelen op verschillende soorten prikkels. Zo is er een speelbos met een parcours dat langs een tipi, een babbelbank en een glijbaan leidt, een open grasveld met een trampoline en schommel, en een klauterpad met speelelementen. Voor de kleuters is er nog een deel in opbouw dat plaats zal geven aan een glijbaan en schommel. De buitenruimte blijft dus verder in ontwikkeling. Het idee daarachter is duidelijk: wanneer spanning oploopt, kan het helpend zijn om niet enkel naar binnen te kijken, maar ook letterlijk ruimte te bieden om energie en emoties buiten kwijt te kunnen.

• Uitbouw van een ‘rooming-in’: een kamer die de mogelijkheid biedt aan ouders om aanwezig te zijn op de afdeling. Waar het op pediatrische afdelingen de evidentie zelve is dat ouders blijven overnachten, is dat op psychiatrische afdelingen niet altijd vanzelfsprekend. Bij PAika wordt bewust ingezet op de verbinding met ouders en wordt ervaren hoe helpend die nabijheid kan zijn. Samen met ouders een traject opstarten kan bijdragen aan een groter gevoel van veiligheid voor het kind en helpt ook om angst en onzekerheid bij ouders te verminderen over waar hun kind terechtkomt. Door hen actief te betrekken en mee te laten nadenken, groeit het vertrouwen in de zorg. Dat komt ook de leefgroep en de dagelijkse werking van het team ten goede, als er samen met ouders kan worden nagedacht over ondersteuning van het kind, ook tijdens moeilijke momenten.

In de dagelijkse werking van PAika wordt de visie van Verbindend Gezag concreet, met ondersteuning vanuit de architectuur. Begeleiders kijken naar wat een kind nodig heeft om zich veilig te voelen en blijven ook op momenten van spanning of escalatie nabij. Ze reguleren mee en wachten het juiste moment af om opnieuw in gesprek te gaan.

De infrastructuur wordt daarbij een actieve partner in de ondersteuning. Een kind dat zichtbaar spanning voelt, kan samen met een begeleider naar de snoezel- of bubbelkamer gaan om op zoek te gaan naar een prikkel die op dat moment helpend is. Een jongere kan de tuin gebruiken om letterlijk ruimte te krijgen voor beweging, ontlading of rust. Doorheen die momenten blijven begeleiders afgestemd op de noden van kinderen en jongeren.

Een proces van zoeken, bijsturen en volhouden

De manier van werken rond Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet vraagt tijd, oefening en blijvende afstemming. Het is geen kant-en-klare methodiek die je kan toepassen, maar een traject dat je als team samen aflegt. Edward en Karolien benadrukken dat het geen “magisch toverstokje” is: het effect is vaak indirect en vraagt volgehouden inspanning.

“Je helpt de kinderen door jezelf te veranderen”

— Prof. dr. Edward Campforts

Tegelijk erkennen ze dat deze manier van werken haar grenzen heeft. In uitzonderlijke situaties blijft het soms nodig om in te grijpen op een manier die ze liever vermijden. Zo werd er recent nog beroep gedaan op collega’s van een andere dienst om een situatie over te nemen. Dergelijke momenten tonen hoe complex de praktijk kan zijn en maken duidelijk dat het zoeken naar alternatieven nooit stopt.

Een belangrijke uitdaging in dit proces is het omgaan met handelingsverlegenheid. Teams kunnen het gevoel krijgen dat bepaalde vormen van ingrijpen “niet meer mogen”, waardoor ze vooral inzetten op verbinding, maar het stuk van gezag en verzet onderbelicht blijft. Nochtans zijn die verschillende elementen wel essentiële onderdelen van het geheel. Wanneer de veiligheid in het gedrang komt, is het noodzakelijk om duidelijk te begrenzen en te handelen. Zoals Karolien aangeeft, ligt daar voor veel teams een blijvende zoektocht: hoe blijf je geweldloos, zonder het noodzakelijke verzet te verliezen?

Het proces speelt zich ook af op teamniveau. Waar er vroeger soms spanning kon zijn tussen verschillende disciplines of tussen beleid en werkvloer, groeit er nu meer afstemming en gedeeld handelen. Interventies worden samen gedragen en boodschappen worden gezamenlijk gegeven, over rollen en functies heen. Dat zorgt voor meer verbinding binnen het team en maakt dat er minder woorden nodig zijn om elkaar te begrijpen. Binnen die samenwerking groeide ook een gedeelde manier van omgaan met elkaar. Collega’s spreken elkaar aan vanuit dezelfde principes die ze ook hanteren in de omgang met kinderen en jongeren.

“Woorden als gedragenheid, netwerk, transparantie, herstel komen vaak terug. Typische termen die aangeven dat het iets is dat je samen doet”

– Karolien ten Haaf

Opvallend is dat deze manier van werken niet noodzakelijk leidt tot minder conflicten met kinderen en jongeren, maar wel tot een andere omgang ermee. Conflicten blijven bestaan, maar worden minder snel een strijd en leiden zo ook minder snel tot een vrijheidsbeperkende maatregel. Tegelijk bouwen begeleiders en jongeren samen aan een traject, waarin ook jongeren leren om op een andere manier met spanning om te gaan. Zo namen jongeren op de afdeling bijvoorbeeld al zelf het initiatief om frustraties te bundelen en op een rustige manier te verwoorden in een brief, die ze vervolgens op een teamoverleg voorlazen aan het team. Daarmee brachten de jongeren zelf de principes van Geweldloos Verzet in de praktijk.

Die evolutie vraagt tijd. Het is een proces dat al sinds de opstart van de afdeling loopt en blijvend aandacht vraagt om vast te houden en verder te verdiepen. Het gaat niet om een methodiek die je af en toe “bovenhaalt”, maar om een manier van werken die doorheen de hele organisatie moet leven.

Impact op kinderen, ouders en medewerkers

Het effect van de combinatie van Verbindend Gezag als visie en een omgeving die deze aanpak ondersteunt, is voelbaar op verschillende niveaus binnen de afdeling.

Kinderen ervaren niet langer dat ze  ‘tegenover’ de begeleiding staan. In plaats daarvan groeit er meer ruimte voor samenwerking en verbinding, ook op moeilijke momenten. Kinderen voelen erkenning voor hun gevoelens en noden. Ook leren de kinderen en jongeren zelf om Geweldloos Verzet toe te passen en zo op andere manieren hun grenzen aan te geven. De brief die de jongeren op de afdeling zelf schreven aan de begeleiding om hun gevoel duidelijk te maken, is daar een concreet en praktisch voorbeeld van.

Ouders geven aan dat ze zich betrokken voelen in het traject van hun kind. In plaats van op afstand te moeten wachten, worden ze expliciet uitgenodigd om mee deel te nemen, ook op momenten dat het moeilijk gaat. Die gezamenlijke aanpak versterkt het vertrouwen en maakt dat ouders zich niet aan de zijlijn geplaatst voelen, maar echt partner worden in de zorg. Ouders worden meegenomen in het gedachtegoed en de praktische toepassing van het gedachtegoed van Verbindend Gezag en krijgen handvatten aangereikt om er zelf mee aan de slag te gaan in hun eigen relatie met hun kinderen.

Binnen het team brengt deze manier van werken meer rust en voorspelbaarheid. Begeleiders merken dat escalaties minder vaak voorkomen en wanneer ze zich toch aandienen, minder lang aanhouden. Medewerkers ervaren minder momenten van machteloosheid en voelen zich sterker verbonden met elkaar. De gedeelde visie en aanpak zorgen ervoor dat moeilijke situaties niet langer individueel gedragen moeten worden, maar samen worden aangepakt. Dat vergroot de draagkracht en maakt dat hulpverleners met meer vertrouwen en rust hun werk kunnen doen.

Nieuwe medewerkers en stagiairs merken ook het verschil dat de inzet van Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet brengt. Ze geven aan dat het opvalt dat er binnen het team voortdurend wordt nagedacht over hoe men samen met een kind opnieuw op weg kan gaan, en hoe herstel na moeilijke momenten vorm kan krijgen.

Duurzaamheid

Verbindend Gezag als visie, samen met een omgeving die deze benadering ondersteunt, is intussen stevig verankerd en breed gedragen op de afdeling. Er wordt bewust gekozen om alle nieuwe collega’s, over disciplines heen, van bij de start mee te nemen in het gedachtegoed van Nieuwe Autoriteit als een vanzelfsprekend onderdeel van hun inwerkingstraject, zodat een gedeelde taal en aanpak kan groeien.

Die gezamenlijke basis maakt dat Verbindend Gezag actief levend wordt gehouden binnen de organisatie. Vanuit de overtuiging in de meerwaarde van deze aanpak, zet het team zich ook in om hun ervaringen te delen met andere organisaties. Door zelf vormingen aan te bieden rond het gedachtegoed dat ze in praktijk brengen, dragen ze bij aan een bredere verspreiding van de principes en blijven ze zelf ook scherp en in ontwikkeling.

Ook op vlak van infrastructuur blijft de afdeling in beweging. Er wordt actief nagedacht over bijkomende aanpassingen. Zo wordt er onder meer gewerkt aan een uitbreiding van de buitenruimte, met extra speelmogelijkheden voor jongere kinderen, zodat er nog meer mogelijkheden zijn voor ontladen en beweging.

Lessen en tips

Uit het traject van PAika komen enkele duidelijke inzichten en tips naar voren voor organisaties die met Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet aan de slag willen. Overal waar hulpverleners vanuit hun rol omgaan met zorg, grenzen en spanning, biedt dit gedachtegoed houvast, op voorwaarde dat het vertaald wordt naar de eigen praktijk.

• Start met een visie op preventie.
Een visie op preventie van de-escalatie vormt een basis waar je op kan verder bouwen. De infrastructuur versterkt wat er al leeft in de werking, maar kan dat nooit vervangen. Pas wanneer er een gedragen visie is, krijgen fysieke aanpassingen hun betekenis.

• Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet horen samen.
Verbinding en begrenzing zijn aan elkaar gebonden. Verbinding zonder begrenzing kan leiden tot handelingsverlegenheid. Begrenzen zonder verbinding kan leiden tot escalatie. Inzetten op verbinding alleen volstaat dus niet. Ook het duidelijk begrenzen en verzet blijft essentieel, zeker wanneer de veiligheid onder druk komt te staan.

• Verandering begint bij jezelf als begeleider en wordt gedragen door het team.
Je helpt door zelf anders te leren handelen. Het effect is vaak indirect, maar wel duurzaam. Conflicten verdwijnen niet, maar worden minder snel een strijd. Dat vraagt een andere manier van kijken en handelen, met steun vanuit je team.

• Verbindend Gezag is een gedeelde verantwoordelijkheid.
Deze manier van werken kan alleen standhouden wanneer ze gedragen wordt door het hele team en alle disciplines. Collega’s versterken elkaar en nemen samen verantwoordelijkheid op.

• Volhouden is cruciaal.
Deze manier van werken vraagt tijd, oefening en herhaling. Het is geen methodiek die je af en toe inzet, maar een traject dat je als organisatie blijft voeden en verdiepen.

Slot

De praktijk van PAika toont dat nabijheid en begrenzing geen tegenpolen zijn, maar elkaar kunnen versterken. Door Verbindend Gezag en Geweldloos Verzet als uitgangspunt te nemen, ontstaat een manier van werken die ruimte maakt voor zowel relatie als duidelijkheid, voor zowel rust als houvast.

Wat dit verhaal ook duidelijk maakt, is dat verandering niet begint bij infrastructuur, maar bij hoe mensen van visie een realiteit maken. De ruimtes maken het verschil niet op zichzelf, maar in hoe ze ingezet worden in relatie tot kinderen, jongeren en ouders.

Tegelijk is er geen eindpunt. Werken vanuit Verbindend Gezag vraagt blijvende afstemming, reflectie en de bereidheid om te blijven zoeken naar wat werkt.