Toelaatbaarheid

Afzondering en fixatie: mag het?

Afzondering en fixatie zijn omstreden maatregelen. Er zijn risico’s aan verbonden en er moet aandacht zijn voor de mensenrechten. Afzondering en fixatie zijn alleen mogelijk als de wet het toelaat en met voldoende waarborgen voor de zorggebruiker.

Overzicht

Afzondering en fixatie onder dwang, druist in tegen de principes van trauma-geïnformeerde zorg, herstelondersteunende zorg en een positief leefklimaat.
Overweeg je toch afzondering of fixatie onder dwang? Hou dan hiermee rekening:

Heb aandacht voor het unieke van iedere zorggebruiker.
Zet in op een humane en respectvolle bejegening.
Streef naar zoveel mogelijk zelfbeschikking van de zorggebruiker.
Streef naar een gelijkwaardige samenwerking met de zorggebruiker en zijn/haar naasten.

Wat zegt de richtlijn?

Afzondering en fixatie (MDR) zijn alleen toegelaten in situaties met ernstig en acuut gevaar. De aanbevelingen voor de brede residentiële jeugdhulp en de residentiële GGZ volwassenen zijn gelijkaardig, met enkele specifieke nuances.

Dit icoon wijst op aanbevelingen in de richtlijn voor de residentiële GGZ volwassenen.

Dit icoon duidt op aanbevelingen voor de brede residentiële jeugdhulp (bijzondere jeugdzorg, VAPH, kinderen- en jongeren GGZ).

Directie

Team

Team en hulpverlener

Toepassingsbeleid en procedures

Als directie of beleidsmedewerker bepaal je welke vormen van afzondering en fixatie in welke situaties en onder welke voorwaarden in de organisatie toegelaten zijn. Hou daarbij rekening met de MDR.

Let erop dat procedures voor de veilige toepassing van afzondering en fixatie:

gedetailleerd en helder zijn;

van toepassing zijn in de hele voorziening (tenzij afwijkingen voor specifieke contexten of doelgroepen noodzakelijk zijn).
Informeer zorggebruikers, hun vertegenwoordigers en hun naasten over de procedures.

Overweeg om teams met specifieke expertise in afzondering en fixatie op te richten.

De aanbevelingen voor het beleid en de procedures vind je:

op pagina 55 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 49 en 50 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Opleiding en training

Voorzie opleiding over:

feiten en mythes rond afzonderen en fixeren;
inzichten in de oorzaken van escalatie en agressie;
de procedures in de organisatie;
de juridische voorwaarden.

Organiseer ook training die gericht is op het ontwikkelen van vaardigheden:

attituden volgens de zorgvisie;
bejegening en communicatievaardigheden;
de-escalatietechnieken;
emotieregulatie-vaardigheden voor hulpverleners;
creatief en kritisch denken over alternatieven voor de-escalatie en preventie van escalatie;
flexibel en kritisch omgaan met afzonderings- en fixatieprocedures;
nabesprekingen voeren met zorggebruikers en collega’s;
technische vaardigheden voor de veilige toepassing.

In de MDR voor de brede residentiële Jeugdhulp wordt ook training aangeraden over het uitvoeren van functie-analyses en bekrachtigingsprincipes.

Ga bij opleidingen en trainingen ervaringsgericht te werk.

De aanbevelingen voor opleidingen en trainingen vind je:

op pagina 55 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 50 en 51 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Ruimte voor afzondering

Voorzie een ruimte specifiek ontworpen voor afzondering en enkel hiervoor gebruikt. Bied een veilige en rustgevende omgeving en heb oog voor:

fysieke nabijheid: wederzijds visueel contact, aanwezigheid van naasten of van hulpverleners;
privacy: enkel bevoegd personeel kan inkijken/betreden;
sanitaire voorzieningen die hygiënisch onderhouden zijn;
oriëntatiemogelijkheden: daglicht en tijdsindicatie;
de zorggebruiker moet altijd rechtstreeks contact kunnen opnemen met een hulpverlener.

De aanbevelingen op het vlak van de afzonderingskamer vind je:

op pagina 56 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen.
op pagina 51 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Klachtenprocedures

Investeer in de samenwerking met zorggebruikers, hun vertegenwoordigers en hun naasten. Behandel hun vragen, bedenkingen en klachten.

Ontwikkel gebruiksvriendelijke klachtenprocedures.
Informeer medewerkers, zorggebruikers en hun naasten over de interne en externe klachtenprocedures.
Zorg dat zorggebruikers en hun naasten toegang hebben tot de klachtenprocedures en juridische bijstand.

De aanbevelingen over de klachtenprocedures vind je:

op pagina 56 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen.
op pagina 51 en 52 van de MDR naar brede residentiële jeugdhulp.

Is afzondering of fixatie toelaatbaar?

Gebruik afzondering of fixatie alleen als een zeer uitzonderlijke veiligheidsmaatregel in geval van ernstig en acuut gevaar en als alternatieven niet langer volstaan.

Gebruik afzonderen, mechanisch fixeren, fysieke interventie of medicamenteuze fixatie dus niet voor een andere reden dan ernstig en acuut gevaar. Niet als middel van machtsvertoon, niet als straf of sanctie, niet door een tekort aan personeel, niet als behandeling.

Hoe beter de hulpverlener de zorggebruiker kent, hoe beter die kan inschatten of de situatie ernstig en acuut is. Deze kennis wordt best opgenomen in het signaleringsplan.

Afzonderen, mechanisch fixeren, fysieke interventie of medicamenteuze fixatie zijn hoogstens een laatste optie in de bredere preventie van escalatie en agressie.

De aanbevelingen op het vlak van toelaatbaarheid vind je:

op pagina 57 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 52 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Weeg zorgvuldig af

Als afzondering of fixatie onvermijdelijk lijkt, maak dan alsnog een zorgvuldige afweging over:

het al dan niet toepassen van deze maatregel;
de keuze van het type maatregel.

Hou in deze afweging bij de doelgroep kinderen en jongeren rekening met de leeftijdsgrenzen.

Overweeg in eerste instantie een fysieke interventie bij kinderen van 12 jaar of jonger, bij acuut en ernstig gevaar dat niet vermeden kan worden.
Als een fysieke interventie bij een kind jonger dan 12 jaar niet veilig kan worden toegepast door de lengte, het gewicht, fysieke kracht of voorgeschiedenis, kies dan voor afzondering.
Pas géén mechanische fixatie toe bij kinderen van 12 jaar of jonger.
Pas géén mechanische fixatie toe bij jongeren tussen 13 en 18 jaar, tenzij afzondering en andere vormen van fixatie niet volstaan om de veiligheid te herstellen.

Hou rekening met kwetsbaarheden

aanwezigheid van psychotrauma
voorgaande ervaringen met afzondering/fixatie
de ontwikkelingsleeftijd
fysieke en medische factoren als gezondheid, lichamelijke beperking, gewicht, kracht, zwangerschap

Proportionaliteit en subsidiariteit

De mate van dwang en de ernst van de maatregel moeten in verhouding zijn met het gevaar. Kies de minst ingrijpende maatregel en vermijd het gelijktijdig toepassen van meerdere vormen van dwang. Blijf ook tijdens de toepassing nagaan of de maatregel de beste optie is om het gevaar te doen wijken en of er minder ingrijpende alternatieven zijn.

Hou rekening met voorkeuren

Neem de voor- of afkeuren van de zorggebruiker over dwangmaatregelen mee in het overwegingsproces en de keuze van het type maatregel. Deze elementen staan in het signaleringsplan of kunnen blijken op het moment zelf. Zoek in de communicatieve signalen naar tekenen van voor- of afkeur.

Medicamenteuze fixatie wordt doorgaans als minder ingrijpend ervaren. Mechanische fixatie wordt het vaakst als het meest ingrijpend ervaren, net als het combineren van maatregelen (afzonderen + fixatie).

Als er onvoldoende kennis is over de voor- of afkeuren van de zorggebruiker, betrek dan de vertegenwoordiger.

Op vraag van de zorggebruiker

Als de zorggebruiker zelf vraagt naar afzondering of fixatie, ga dan altijd na wat de achterliggende drijfveer is. Mogelijk kan je ook op een andere manier aan de behoeften tegemoetkomen. Ga op zoek naar alternatieven. Zijn er geen alternatieven mogelijk, volg dan in elk geval ook alle aanbevelingen.

De aanbevelingen op het vlak van afwegingen vind je:

op pagina 57 tot 59 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 52 en 53 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Wie beslist? Volgens MDR brede residentiële jeugdhulp

De beslissing tot fixatie of afzondering bij ernstig en acuut gevaar wordt bij voorkeur genomen in multidisciplinair overleg door hulpverleners die opgeleid zijn om veilig, respectvol en humaan af te zonderen en te fixeren.

Maak een draaiboek of procedure met de beslissingsprincipes en de te volgen stappen.
Als een arts aanwezig is, controleert die vooraf de gezondheidstoestand van de jongere. Als dat niet kan, doet de arts dat zo snel mogelijk na de opstart van de maatregel. Leg in de procedure een maximum tijdsduur vast waarbinnen de arts de jongere onderzoekt.
- Als de arts vaststelt dat de maatregel gepaard moet gaan met medische zorg, beslist hij of zij in multidisciplinair overleg met het begeleidingsteam over de manier waarop de maatregel verder wordt uitgevoerd.
- Als de arts vaststelt dat de maatregel niet gepaard gaat met een nood aan medische zorg, beslist een opgeleide hulpverlener in multidisciplinair overleg met het begeleidingsteam over de manier waarop de maatregelen verder worden uitgevoerd.
Mechanische fixatie mag niet als er geen arts of verpleegkundige betrokken is.
Medicamenteuze fixatie mag niet als er geen arts betrokken is, behalve in het uitzonderlijke geval het gebruik vooraf individueel voorgeschreven is door een arts en er een verpleegkundige betrokken is. De arts wordt in dit geval onmiddellijk op de hoogte gebracht en het voorschrift wordt opnieuw beoordeeld na elke toepassing.
Leg in de procedure een maximum tijdsduur vast waarbinnen de arts de jongere onderzoekt.
Als het ernstig en dreigend gevaar voortvloeit uit een conflict met een begeleider, wordt die begeleider sowieso niet betrokken bij het nemen van de beslissing tot afzonderen of fixeren.

Wie beslist? Volgens MDR residentiële GGZ volwassen

Overwegen en beslissen over dwang gebeurt door een arts, in overleg met andere leden van het behandelteam, nadat de arts de zorggebruiker onderzocht heeft. Is dat niet realiseerbaar, dan beslissen verpleegkundigen in overleg, waarna de arts onmiddellijk verwittigd wordt. Leg in de procedure vast wat de maximum tijdsduur is waarbinnen de arts de zorggebruiker onderzoekt.

Uitvoeren

Wie voert uit?

Bevoegd personeel dat grondig is opgeleid over het veilig, respectvol en humaan toepassen van afzonderen en fixeren, voert de afzondering of fixatie uit.

Als een arts vaststelt dat de maatregel gepaard gaat met een nood aan medische zorg, dan is er tijdens de maatregel voortdurend een arts, verpleegkundige of gedelegeerd zorgkundige aanwezig. Die staat in voor de veiligheid en gezondheid.

Bij de uitvoering hou je rekening met volgende aspecten van de zorggebruiker:

de aanwezigheid van psychotrauma
voorgaande ervaringen met afzondering/fixatie
de ontwikkelingsleeftijd
fysieke en medische factoren als gezondheid, gewicht, kracht, zwangerschap.

Gebruik open en respectvolle communicatie voor, tijdens en na de maatregel. Communiceer beheerst en rustig, zowel verbaal als non-verbaal. Let op de mogelijke impact van je eigen emoties.

Tijdens de maatregel informeer je de zorggebruiker over wat je doet en waarom. Vertel de zorggebruiker dat die altijd vragen kan stellen of contact kan opnemen. Neem elk verzoek ernstig. Wees bereikbaar en beschikbaar.

Toon empathie, bekommernis en betrokkenheid.

Respecteer de privacy van de zorggebruiker.

Voer afzondering en fixatie uit buiten het zicht van anderen, tenzij de zorggebruiker zelf vraagt naar gezelschap en hier geen tegenindicatie voor bestaat.

Respecteer de privacy tijdens hygiënische lichaamsverzorging, toiletbehoeften en eventuele ontkleding. Maak bij gebruik van een camera geen herkenbaar beeldmateriaal van deze handelingen.

Zorg dat de zorggebruiker altijd gekleed is. Ga niet standaard over tot het ontnemen van kledij. Doe dit alleen op specifieke indicatie. Geef de zorggebruiker de kans om zich zelf om te kleden en laat het omkleden gebeuren onder toezicht van een hulpverlener van hetzelfde geslacht.

Zorg ervoor dat de zorggebruiker zo autonoom mogelijk kan voldoen in zijn/haar noden en basisbehoeften, zoals dorst, honger, persoonlijke hygiëne, toiletbehoeften.

Zorg ervoor dat de zorggebruiker contact kan hebben met naasten. Beperk de mogelijkheid tot rechtstreeks contact of contact via communicatiemiddelen nooit standaard, maar enkel op indicatie. Beperk de mogelijkheid op contact zo min en zo kort mogelijk. Informeer de zorggebruiker over het waarom van eventuele beperkingen.

Gebruik veilige technieken voor het uitvoeren van de maatregel.

Rekening houden met kwetsbaarheden

Bij de uitvoering hou je rekening met volgende aspecten van de zorggebruiker:

De aanwezigheid van psychotrauma;
Voorgaande ervaringen met afzondering/fixatie;
De ontwikkelingsleeftijd;
Fysieke en medische factoren als gezondheid, gewicht, kracht, zwangerschap.

Respectvol en humaan

Gebruik open en respectvolle communicatie voor, tijdens en na het toepassen van de maatregel:

Zowel verbaal als non-verbaal besteed je aandacht aan een communicatie die respectvol, beheerst en rustig is. Je let op de mogelijke impact van je eigen emoties.
Tijdens de uitvoering van de maatregel informeer je de zorggebruiker over wat je doet en waarom.
Wees bereikbaar en beschikbaar voor contact, je geeft aan dat de zorggebruiker steeds vragen en verzoeken kan stellen en je neemt deze ernstig.
Toon empathie, bekommernis en betrokkenheid.

Respecteer de privacy van de zorggebruiker:

Voer afzondering en fixatie uit buiten het zicht van anderen, tenzij de zorggebruiker zelf vraagt naar gezelschap en hier geen tegenindicatie voor bestaat.
Respecteer de privacy tijdens hygiënische lichaamsverzorging, toiletbehoeften en eventuele ontkleding. Maak, bij gebruik van een camera, geen herkenbaar beeldmateriaal van deze handelingen.
Zorg dat de zorggebruiker steeds gekleed is. Ga niet standaard over tot het ontnemen van kledij, doe dit enkel op specifieke indicatie. Geef de zorggebruiker de kans om zich zelf om te kleden, en laat het omkleden gebeuren onder toezicht van een hulpverlener van hetzelfde geslacht.

Zorg ervoor dat de zorggebruiker zo autonoom mogelijk kan voldoen in zijn/haar noden en basisbehoeften, zoals dorst, honger, persoonlijke hygiëne, toiletbehoeften. Wees proactief in deze behoeften nagaan en sta bij als nodig.

Zorg ervoor dat de zorggebruiker contact kan hebben met naasten. Beperk de mogelijkheid tot rechtstreeks contact of contact via communicatiemiddelen nooit standaard, maar enkel op indicatie. Beperk de mogelijkheid zo min en zo kort mogelijk. Informeer de zorggebruiker over de rationale achter eventuele beperkingen.

Gebruik veilige technieken voor het uitvoeren van de maatregel.

Registreren

In het individueel dossier registreer je:

het type maatregel
de omstandigheden
de tijdsstippen (begin en einde)
de naam van de arts/verantwoordelijke
de eventuele verwondingen
de eventuele opmerkingen
de tijdstippen van observaties.

Informeren

Breng de vertegenwoordiger onmiddellijk op de hoogte van de start en aard van de maatregel. Vraag de vertegenwoordiger of er andere naasten verwittigd moeten worden.

Respecteer de voorkeuren van de beslissingsbekwame zorggebruiker om naasten te verwittigen.

Meer aanbevelingen over de specifieke uitvoering van maatregelen, vind je op de pagina Uitvoering.

De aanbevelingen op het vlak van uitvoeren vind je:

op pagina 59 tot 62 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 55 tot 57 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Toezien, opvolgen en evalueren

Volg de toestand van de zorggebruiker nauw op.

Wees nabij, tenzij dit het de-escalerend effect in de weg staat. Visueel contact met fysieke aanwezigheid is beter dan het gebruik van een camera.

Evalueer frequent het effect van de maatregel.

Ga in dialoog met de zorggebruiker om in te schatten of het gevaar voldoende geweken is en de beëindiging van de maatregel overwogen kan worden.

De aanbevelingen voor toezicht, opvolging en evaluatie vind je:

op pagina 62 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 57 en 58 van de MDR naar brede residentiële jeugdhulp.

Bij beëindiging van de maatregel

Beëindig de maatregel

zodra het ernstige en acute gevaar voldoende geweken is en alternatieve oplossingen geprobeerd kunnen worden;
als de maatregel contraproductief werkt voor de-escalatie.

Lees voor specifieke aanbevelingen over de duur, de alternatieven, het medisch onderzoek en de second opinion verder op de pagina Uitvoering.

Wie beëindigt de maatregel?

De hulpverleners die het toezicht uitvoeren en de evaluatie opvolgen, beëindigen de maatregel.

In geval dit niet gebeurt door de arts, wordt de arts zo snel mogelijk op de hoogte gebracht.

In geval dit niet gebeurt door de verantwoordelijke die de maatregel gestart heeft, wordt de verantwoordelijke zo snel mogelijk geïnformeerd over de beëindiging van de maatregel.

De aanbevelingen bij het beëindigen van de maatregel vind je:

op pagina 63 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 59 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Na het beëindigen van de maatregel

Voer niet lang na het beëindigen van de maatregel een nabespreking met de zorggebruiker en zijn vertegenwoordiger. Bespreek met de zorggebruiker zijn eventuele wens om andere naasten te betrekken. Pas vorm, tijdstip, duur en manier van het gesprek aan op maat van de zorggebruiker.

Bied de zorggebruiker de mogelijkheid om opmerkingen te laten registreren in het individuele dossier.

Ga na wat de noden zijn tot nabespreking bij getuigen, omstaanders en naasten en bied de nodige ondersteuning.

Voer een nabespreking met hulpverleners, kort nadat de maatregel heeft plaatsgevonden. Geef ruimte voor kritische reflectie en emotionele verwerking.

Blijf ook later oog hebben voor de impact van de maatregelen, volg de nood aan psychologische of medische bijstand verder op.

De aanbevelingen voor opvolging na beëindiging van de maatregel vind je:

op pagina 64 van de MDR voor de residentiële GGZ volwassenen;
op pagina 60 tot 62 van de MDR voor de brede residentiële jeugdhulp.

Hoe ga je met deze aanbevelingen aan de slag?

Toepassingsbeleid en procedures

Het reflectie-instrument ‘Bewuster omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen‘ beschrijft vanaf pagina 25 hoe je procedures rond vrijheidsbeperkende maatregelen in jouw organisatie opmaakt of verbetert.

Opleiding en training

Opleidingen en trainingen in jouw organisatie? Integreer de bestaande kennis, neem een kijkje bij Materiaal en Activiteiten.

Bejegening en communicatievaardigheden;

Nabesprekingen voeren met zorggebruikers en collega’s;

Technische vaardigheden voor de veilige toepassing.

Ruimte voor afzondering

Het reflectie-instrument ‘Bewuster omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen’ geeft op pagina 35 een checklist voor de veilige inrichting van een afzonderingskamer.

Financiële hulp nodig om dit te realiseren? Dien een aanvraag in voor een VIPA-subsidie.

Toelaatbaarheid inschatten

Een signaleringsplan helpt je om in te schatten hoe ernstig of acuut de situatie is, op maat van de zorggebruiker. Het kan op acute momenten snel een zicht geven op alternatieven voor afzondering en fixatie. Zie de vorming ‘Werken met het signaleringsplan’ in het open vormingsaanbod.

Zorgvuldig afwegen

Bij de afweging van het type maatregel geeft het signaleringsplan zicht op kwetsbaarheden, voorkeuren en afkeuren om rekening mee te houden. Zie de vorming ‘Werken met het signaleringsplan’ in ons open vormingsaanbod.

Uitvoeren

De uitvoering van afzondering en fixatie gebeurt door bevoegd personeel dat grondig is opgeleid. Zorg voor scholing over persoons- en teamgerichte veiligheidstechnieken.

Na het beëindigen van de maatregel

Nabesprekingen voeren met zorggebruikers, naasten en hulpverleners laat kritische reflectie en emotionele verwerking toe. Hoe je dat aanpakt, lees je op de pagina ‘Zorg voor herstel‘.